凍結保存等

令和4年4月以降に不妊治療の一部保険適応になったことを受け、不妊治療中の方は、凍結保存の維持管理料が保険適応になる場合があります。
（妊娠等により、治療が中断している方はこれまで通り自費でのお支払いになります。）

保険診療開始に伴い、更新期限前に手続きを行うことができなくなったため、凍結胚の更新手続きは凍結期限日以降から1ヵ月以内とさせていただきます。

【例】：2023/07/01凍結日の方は、2024/7/2～2024/8/1の間に保存の更新手続きを行ってください。
（前年度を自費にて更新している方は、凍結期限と同月の1ヵ月間で受け付けています。）

適応日以降から保存期間延長等のご連絡に関して、当院から個別での電話連絡等は行っておりません。
凍結保存期限内でお早めにご相談、ご連絡をお願い致します。
また、お手続きは診療時間内のみ受け付けています。

※海外や遠方で来院での手続きが困難な方の場合のみ、郵送・振込での対応も行っておりますので、受付までご相談ください。（※保険診療での更新を除く）

これまで凍結保存をされていた患者様にとっては大きな変更となりますのでご注意ください。

（適応日 2023年9月1日）

保険診療で凍結胚の更新を行うには、「凍結胚移植の治療計画」を医師と相談する必要があります。
妊娠中や育児中などの状況も含めて、治療計画の目途が立たない場合には、保険診療での更新適応外となり、自費での更新手続きが必要となります。

当院では以下のように定めています。

• 原則、1年以内の胚移植予定
• ご夫婦での治療計画の同意
• 奥様の年齢が43歳未満

凍結胚移植の治療計画を立ててから、胚を更新いたしますので、更新手続きのために来院いただく必要があります。

更新負担額：10,500円／1件 （個数の制限はありません／例：5個の凍結胚を保険にて更新→10,500円）

• ※別途、診察料・内診代がかかります。
• ※保険での保存期間は最長3年間とされています。

〖更新手続きの流れ〗

1. 下記PDFより、必要な依頼書を各自プリントし、記入してください
2. Web予約システム・電話から来院日の予約をしてください。（※コメントに“凍結胚の更新希望”とご記入ください）
3. 来院当日、診察券と継続依頼書を受付へご提出ください。
4. 依頼書の内容を医師と確認し、超音波による内診・診察後、治療計画を立てます。
5. 胚凍結延長同意書をお渡しいたしますので、後日郵送か持参をお願い致します。
   （※ご夫婦で来院の場合は、その場で署名と捺印をいただければ当日中に手続きが完了致します。）
6. 受付にて更新の料金をお支払いください。
7. 同意書控えのお渡しとともに更新手続きの完了となります。

• 下記にありますお手続きに関する注意事項をよくお読みの上、お手続きください。

原則、医師との診察は行っておりませんので、受付での対応のみとなります。

更新負担額：11,000円／個（税込）：期限1年間（1個につき左記の金額がかかります／例：5個の凍結胚を自費にて更新→55,000円）

更新凍結個数を制限されたい（一部破棄を希望される）場合

• 継続依頼書と中止依頼書の両方の記入・提出が必要です。
• 破棄を希望する胚の評価（グレード）と凍結日を「中止依頼書」に記入してください。
  （最終報告時にお渡しする「最終報告書」に記載されています。）
• 当院の判断にお任せする場合は、希望更新個数と希望中止個数のみ記載し、お伝えください。

〖更新手続き（保険診療）の流れ〗

1. 下記PDFより、必要な依頼書を各自プリントし、記入してください
2. Web予約システム・電話から来院日の予約をしてください。（※コメントに“凍結胚の更新希望”とご記入ください）
3. 来院当日、診察券と継続依頼書を受付へご提出ください。

※更新個数を制限されたい場合は、継続依頼書と中止依頼書の2枚を記入してご提出ください。

4. 胚凍結延長同意書、保存中止同意書、またはその両方をお渡しいたしますので、後日郵送か持参をお願い致します。
   （※ご夫婦で来院の場合は、その場で署名と捺印をいただければ当日中に手続きが完了致します。）
5. 受付にて更新の料金をお支払いください。
6. 同意書控えのお渡しとともに更新手続きの完了となります。

• 下記にありますお手続きに関する注意事項をよくお読みの上、お手続きください。

更新手続きと同様に予約をとっていただき、ご記入済の中止依頼書を受付へご提出ください。
担当スタッフより凍結胚保存中止同意書をお渡しいたしますので、ご記入・ご提出をお願い致します。
（※ご夫婦で来院の場合は、その場で署名と捺印をいただければ当日中に手続きが完了致します。）
近日中であれば、後日郵送か持参をされてもかまいません。
提出後、書類に基づき廃棄させていただきます。

凍結精子の更新は原則1年間となります。
短期凍結保存（3ヶ月）で凍結された方も更新後の期限は1年毎となります。
【例】：2023/07/01に短期精子凍結 → 期限：2023/10/1 ⇒ 更新後期限：2024/10/1

1. 下記PDFより、必要な依頼書を各自プリントし、記入してください。
2. Web予約システム・電話から来院日の予約をしてください。
   （※コメントに“凍結精子の更新・破棄希望”とご記入ください）
3. 来院当日、診察券と保存の継続（保存中止）依頼書を受付へご提出ください。
4. 精子凍結同意書（更新）、または保存中止同意書、をお渡しいたしますので、後日郵送か持参をお願い致します。（※ご夫婦で来院の場合は、その場で署名と捺印をいただければ当日中に手続きが完了致します。）
5. 更新の場合は受付にて更新の料金をお支払いください。
   • 更新負担額：11,000円／件（税込）
6. 同意書控えのお渡しとともに更新（破棄）手続きの完了となります。

• 下記にありますお手続きに関する注意事項をよくお読みの上、お手続きください。

• 依頼書や同意書には、必ずご本人が直筆で署名し、捺印をお願いします。
• 住所の同上は認めません。お手数ですが、それぞれご記入をお願いいたします。
• 自署がない場合や記入漏れがある場合は、書類を受理できません。記入漏れにご注意ください。
• ご本人以外が了解なく署名、捺印すると、有印私文書偽造として刑事罰を受ける場合があります。
• 凍結保存期限が異なる凍結保存物は、凍結保存期限ごとに更新手続き・更新料のお支払いが必要となります。
• 凍結更新4年目以降は、当院に来院していただき継続意思を確認のうえ、自費にて更新手続きとさせていただきます。
• 期限より1ヵ月が過ぎて各手続きがない場合は、自費での更新料が発生する場合または破棄する場合がありますので、十分にご注意ください。
• 凍結胚の場合、ご夫婦が離婚、あるいはどちらか一方が死亡した場合は、凍結胚の保存更新はできません。
• 諸事情により手続きが遅れる場合はご連絡ください。
• 期限が過ぎてしまった場合でも、「保存更新」、「保存中止」どちらかの手続きを必ず行ってください。
• 手続き完了後のキャンセル・返金はできませんのでご了承お願いいたします。

1. 天災、災害、不慮の事故、その他やむを得ない理由により、凍結保存胚・精子が損傷もしくは紛失した場合、当院は一切の責を負わないものとします。
2. 不可抗力による凍結保存胚・精子の損傷、紛失について当院は一切の責を負わないものとします。その場合、凍結までにかかった治療費、凍結料、更新料の返金は致しませんのでご了承ください。

【凍結胚・卵子】

• 凍結胚保存の継続依頼書（PDF）
• 凍結胚保存中止の依頼書（PDF）

【凍結精子】

• 凍結精子保存の継続依頼書（PDF）
• 凍結精子保存中止の依頼書（PDF）